הסוכן השמיט פרטים רפואיים של המבוטח וחברת הביטוח סירבה לשלם

תושב אזור ירושלים, בשנות החמישים לחייו, גילה בדרך הקשה שרכישת ביטוח מחלות קשות אינה מבטיחה פיצוי בכל מקרה. לאחר שלקה בהתקף לב חמור, חברת הביטוח סירבה לשלם את תגמולי הביטוח המובטחים בטענה שהסתיר מידע רפואי – אך מאבק משפטי ממושך הסתיים בפיצוי משמעותי של 111 אלף שקלים במסגרת פשרה.

לפני שלוש שנים, רכש המבוטח פוליסת ביטוח שהציעה פיצוי חד-פעמי של 100 אלף שקלים במקרה של מחלה קשה, כגון התקף לב או שבץ. לאחר האירוע הלבבי, פנה לקבל את המגיע לו, אך חברת הביטוח דחתה את בקשתו וטענה כי לא חשף מידע רפואי חשוב. בנוסף, החברה ביטלה את פוליסת הבריאות שרכש, דבר שהוביל אותו לפנות לעו"ד שירן כהן, המתמחה בזכויות מבוטחים.

בתביעה שהגישה עו"ד כהן נטען כי המבוטח העביר לסוכן הביטוח את כל המידע הרפואי הדרוש, אך הסוכן לא ציין חלק מהמגבלות הרפואיות כי רצה להוזיל את דמי הפוליסה. עו"ד כהן הדגישה כי המבוטח עבר לסוכנות הביטוח החדשה בעקבות המלצת הסוכן, שהבטיח תנאים דומים לאלה של הפוליסה הקודמת – ואף במחיר נמוך יותר.

על פי טענות התביעה, המבוטח לא הסתיר דבר, ומכל המגבלות הרפואיות שהוזכרו, החברה התמקדה בניתוח בקע מלפני יותר מ-20 שנה – פרט שאינו מהותי לקבלה לביטוח. בנוסף, עו"ד כהן ציינה כי על פי חוק חוזה הביטוח, אחריות הסוכן נחשבת כאחריות החברה, במיוחד לאחר שחלפו שלוש שנים ממועד כריתת החוזה, ולכן אי-גילוי מכוון מצד המבוטח הוא עניין שהחברה חייבת להוכיח.

במהלך ההליך המשפטי טענה חברת הביטוח כי המבוטח הסתיר מידע רפואי קריטי, כולל סוכרת, שומנים גבוהים בדם ובעיות בעמוד השדרה. החברה ציינה שאילו המידע היה נמסר במלואו, היא לא הייתה מקבלת את המבוטח לפוליסה בתנאים שהוצעו לו.

לאחר משא ומתן אינטנסיבי במסגרת גישור, הגיעו הצדדים להסדר פשרה. המבוטח יפוצה ב-111 אלף שקלים, סכום שכולל את הסכום המקורי בפוליסה בתוספת ריבית. פרטי הצדדים נשמרו חסויים, אך ההסדר הותר לפרסום.